Arthrose : Traitement médical - CHIRURGIE SPECIALISEE DE LA HANCHE

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Arthrose : Traitement médical



La prise en charge d’un problème d’arthrose repose en premier lieu sur des mesures hygiénodiététiques, orthopédiques et de kinésithérapie.
Lors des poussées douloureuses, le traitement pourra faire appel à des médicaments antalgiques (anti-douleurs) voire à des anti-inflammatoires .


Qu'est-ce que l'arthrose ?

L’arthrose  est caractérisée par une douleur articulaire. Cette douleur est dite mécanique car elle apparaît ou s’amplifie lorsque le patient utilise l’articulation  atteinte.
La douleur n’est pas continue. Elle est plus intense au réveil  car les articulations mettent du temps avant de perdre leur raideur  (dérouillage). Elle est plus forte après une période d’inactivité ou au  contraire lorsque le malade se sert de ses articulations de façon  intensive (lors de la montée ou descente d’escaliers, par exemple).
La  douleur évolue par poussées ou crises. Elle est soulagée par le repos.


À quel moment de sa prise en charge le médecin traitant intervient-il ?

Le  médecin traitant prend en charge le patient devant des plaintes pour  des douleurs et une limitation de l’autonomie due à la gêne ressentie.  Un examen clinique minutieux identifie les articulations atteintes et la  limitation d’amplitude de leurs mouvements par rapport au côté opposé.  Si nécessaire, des clichés radiographiques sont prescrits.
À la deuxième consultation,  le traitement initial est ajusté. Éventuellement, l’avis d’un  spécialiste rhumatologue, voire d'un chirurgien orthopédiste, est demandé et une kinésithérapie est  prescrite.

Comment prendre en charge un patient atteint d’arthrose ?

L’arthrose  est une maladie chronique qui, une fois déclarée, persiste. Les  traitements médicaux (non chirurgicaux) actuels ne permettent pas d’en guérir. Cependant, il existe  des moyens pour agir sur son principal symptôme : la douleur.
La prise  en charge d’un patient atteint d’une arthrose symptomatique des membres  inférieurs repose d’abord essentiellement sur des mesures  hygiénodiététiques (alimentation, sport, kinésithérapie…) :
Il  s’agit, en dehors des poussées douloureuses inflammatoires, d’inciter le  patient à pratiquer une activité physique régulière, de lui proposer le  port d’orthèses ou l’utilisation de cannes…
Si le patient présente un  surpoids, des mesures destinées à le réduire seront encouragées.


Après les mesures hygiéno-diététiques, quels traitements peut-on mettre en oeuvre ?

La  prise en charge thérapeutique est personnalisée. Elle dépend de  nombreuses caractéristiques, telles que l’âge du patient, sa pratique  régulière ou non d’une activité physique, l’intensité de la douleur et  du handicap, la présence de signes inflammatoires (épanchements) et le  degré d’atteinte structurale (importance de l'usure articulaire).
Elle dépend aussi des facteurs de risque  d’aggravation (obésité, contraintes mécaniques…).

Durant les poussées  douloureuses, le traitement correspond en premier lieu à la prise de paracétamol (efferalgan, dafalgan, doliprane),  puis, en cas d’inefficacité, à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens  (AINS).
Des traitements locaux peuvent aussi être utilisés : gels ou pommades d'anti-inflammatoires (AINS  topiques), injections intra-articulaires de corticoïdes (infiltrations), d'acide hyaluronique (viscosupplémentation), voire de PRP (plasma riche en plaquettes, en cours de réévaluation), et peut être dans le future de cellules souches.
 
La chirurgie conservatrice est conseillée lorsque l'arthrose n'est pas trop évoluée et qu'un trouble architectural osseux peut être corrigé : la douleur et l'évolution de l'arthrose peuvent être ainsi diminuées ou stoppées avec des techniques telles que les ostéotomies de réaxation pour l'arthrose du genou, ou la butée de hanche ou les ostéotomies pelviennes pour la coxarthrose.
La chirurgie prothétique (mise en place d'une prothèse = arthroplastie) est réservée aux arthroses  évoluées à l’examen radiologique, douloureuses et invalidantes, et qui  se montrent réfractaires aux mesures thérapeutiques habituelles.


Quelle est la place des médicaments anti-inflammatoires (AINS) dans le traitement de l’arthrose ?

Les AINS par voie générale (gélules ou comprimés) ne doivent être prescrits que lors des poussées douloureuses ne répondant pas au paracétamol.
Pour  limiter le risque de survenue d’effets indésirables, digestifs mais  aussi cardiovasculaires, en particulier chez les sujets âgés, ils ne  seront utilisés qu’en cures courtes et à la dose minimale efficace. Leur  utilisation sous forme topique (pommades) présente moins d’inconvénients  systémiques.


Quelle est la place des médicaments dits antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL) ?

La Haute Autorité de Santé (HAS) a réévalué les antiarthrosiques  symptomatiques d’action lente (AASAL)  dans le  traitement de l’arthrose :
- La chondroïtine  (sulfate), la diacerhéine et les insaponifiables d’huile d’avocat et de  soja ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) limitée au  traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche et  du genou.
- Les glucosamines (sulfate et chlorhydrate) ont une AMM  limitée au traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose du  genou. Leurs effets sur la douleur et la gêne fonctionnelle liées à  l’arthrose sont minimes et de pertinence clinique discutable.

Les AASAL  n’empêchent pas la dégradation articulaire.
Le rapport  bénéfice/risque de la diacerhéine, en raison d’effets indésirables  (diarrhée, manifestations cutanées de nature allergique, atteintes  hépatiques en particulier cytolytiques), a été récemment estimé  défavorable.

Les AASAL ont-ils un impact sur la consommation d’AINS ?
Les  AINS, trop utilisés dans l’arthrose, sont à l’origine d’effets  indésirables souvent graves, en particulier digestifs, notamment chez le  sujet âgé. L’intérêt des AASAL aurait pu résider dans la baisse de leur  consommation, cependant, aucune des études réalisées pour montrer  l’impact des AASAL sur la consommation d’AINS n’a permis de démontrer  qu’ils réduisaient celle-ci.

Quelles sont les conclusions de l’évaluation menée par la HAS sur la place des AASAL dans le traitement de l’arthrose ?
Les  AASAL ayant des effets minimes sur la douleur et la gêne fonctionnelle  liées à l’arthrose et ne permettant pas de réduire la consommation des  AINS, la HAS a estimé que Art 50®, Zondar® ; Chondrosulf® ; Piasclédine® ; Dolenio®, Flexea®, Osaflexan®, Structoflex® et Voltaflex® n’avaient pas de place dans la stratégie thérapeutique de l’arthrose de la hanche et/ou du genou.


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L' Arthrose  :
Principes généraux ,
Grandes lignes du traitement

 
Quels sont les différents gestes locaux sur une articulation douloureuse ?
 
On peut traiter une articulation malade par :
  • Les ponctions articulaires      évacuatrices
  • les infiltrations (injections),
  • Les synoviorthèses,
  • Les synovectomies arthroscopiques,
  • La chirurgie (réparatrice, stabilisatrice ou prothèse).
 
On privilégiera le traitement local d’une articulation si la maladie générale est bien contrôlée par ailleurs, ou si la douleur ou le handicap lié à l’articulation malade sont très importants.

 
Les ponctions articulaires évacuatrices
 
La ponction dans une articulation gonflée et douloureuse permet d‘évacuer le liquide articulaire en excès. Ce geste permet de soulager la douleur, et aussi d’analyser le liquide articulaire, pour mieux comprendre la cause du gonflement.

 
Les infiltrations de corticoïdes
 
Une infiltration de corticoïdes consiste à injecter à l’intérieur même de l’articulation concernée, des corticoïdes. Ces infiltrations  permettent de lutter contre l’inflammation dans l’articulation. L’utilisation locale des corticoïdes permet un soulagement rapide de la douleur et de l’inflammation en limitant les effets sur l’organisme des corticoïdes pris par voie  générale (intraveineuse, intramusculaire, par voie orale)en comprimés. Elles sont réalisées si l’articulation est gonflée.
Il n’est pas raisonnable ni efficace de pratiquer plus de 3 ou 4 infiltrations par an pour une même articulation. Quelques précautions sont à prendre après une infiltration. Il est recommandé de mettre l’articulation infiltrée au repos relatif (possibilité de marcher par exemple pendant 48 heures de façon à augmenter et à prolonger l’action de l’injection articulaire.
Une réaction douloureuse dans les suites immédiates du geste est possible, mais rare. Elle est sans gravité. À l’inverse, si au bout de 48 heures la douleur devient plus importante et/ou si une fièvre apparaît, il faut tout de suite consulter. En effet, le risque de développer une infection au sein de l’articulation est la complication à redouter. Mais il faut garder à l’esprit que c’est un risque rare puisqu’il est d’environ 1 cas sur 50 000 infiltrations.

 
Les infiltrations d’acide hyaluronique (viscosupplémentation)
 
Une infiltration d’acide hyaluronique consiste à injecter à l’intérieur même de l’articulation concernée, un gel visqueux. Ces infiltrations  permettent de lutter contre la douleur dans le cadre de l’arthrose. L’objectif est d’obtenir un soulagement sur le long terme en limitant les effets sur l’organisme des anti douleurs et / ou AINS  pris en comprimés contre la douleur.
L’injection d’acide hyaluronique est en règle générale faite sur une articulation non gonflée.
Il n’est pas raisonnable ni efficace de pratiquer de nouvelles injections si les premières n’ont rien données. Il est recommandé de mettre l’articulation infiltrée au repos relatif (possibilité de marcher par exemple) pendant 48 heures de façon à augmenter et à prolonger l’action de l’injection articulaire.
Une réaction douloureuse dans les suites immédiates du geste est possible, mais rare. Elle est sans gravité. À l’inverse, si au bout de 48 heures la douleur devient plus importante et/ou si une fièvre apparaît, il faut tout de suite consulter. En effet, le risque de développer une infection au sein de l’articulation est la complication à redouter,  Mais c’est un risque rare puisqu’il est d’environ 1 cas sur 50 000 infiltrations.
 

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Les infiltrations de PRP

Une infiltration de PRP, ou Plasma Riche en Plaquettes, est une réinjection (intra-articulaire ou dans un autre site) à un patient de son propre sang qui aura été prélevé quelques minutes plus tôt et préparé durant ces quelques instants –essentiellement via des procédés de centrifugation- afin d’obtenir une petite quantité de plasma (sang débarrassé de ses globules blancs et rouges) particulièrement riche en plaquettes en facteurs de croissance.

Historique des concentrés plaquettaires
 
Les concentrés plaquettaires PRP sont à l’origine des dérivés du sang, utilisés en hématologie pour la prévention et le traitement des hémorragies dues à des thrombopénies (chute du nombre de plaquettes) graves d’origine centrale.
Les concentrés plaquettaires utilisés comme adjuvants chirurgicaux puis en traumatologie du sport ont été arbitrairement dénommés PRP comme les concentrés plaquettaires standard de l’hématologie transfusionnelle.
Selon les fabricants de matériel et les auteurs, différents termes sont employés pour définir ces concentrés plaquettaires : PRP (Platelet Rich Plasma ou Plasma Riche en Plaquettes), cPRP (concentrated PRP), PRGF (Plasma Rich in Growth factors, plasma riche en facteurs de croissance), sang autologue. Nous verrons que ces concentrés sont variables dans leur composition, en terme de concentration en facteurs de croissance, en fibrinogène, en plaquettes, voir par la présence de leucocytes ou de granulocytes, ou encore de l’utilisation d’un activateur.  
 
Les premières utilisations de concentrés plaquettaires autologues, le PRF (Platelet Rich Fibrin, sang total sans anticoagulant) remontent aux années 1970 dans les indications de chirurgie maxillo-faciale par  Matras H. , aux années 1980 dans le traitement des ulcères cutanés chez le diabétique. L’utilisation de ce procédé s’est largement développée dans les années 90 en Amérique du Nord, en Asie et en Europe, comme adjuvant chirurgical , pour prendre une place importante en traumatologie du sport depuis une dizaine d’années.
Les indications sont nombreuses, d’abord comme adjuvant chirurgical dans les réparations tendineuses, osseuses et ligamentaires, puis médicales dans les tendinopathies, les lésions ligamentaires ou musculaires et les chondropathies traumatiques ou dégénératives.
Le comité exécutif de l’A.M.A. (Agence Mondiale Antidopage) réuni le 18 septembre 2010 à Montréal a retiré de la liste 2011 des substances et méthodes interdites l’usage des préparations dérivées des plaquettes (PRP).
 
Principe de base scientifique - Mécanisme d’action
 
Les mécanismes naturels de la cicatrisation sur un organisme en cas de lésion vasculaire sont les suivants : activation puis agrégation plaquettaire, stabilisation de la fibrine permettant la formation d’un thrombus (caillot) et libération de facteurs de croissance, stimulant la prolifération cellulaire et ainsi la cicatrisation.
Le principe du traitement par PRP est de reproduire ces mécanismes de cicatrisation et de régénération tissulaire par injection dans le tissu lésé de plasma sanguin autologue concentré en plaquettes. Ce tissu peut être un tendon, un ligament, un muscle, un os ou une articulation. L’utilisation est purement médicale ou accompagne un geste chirurgical.
 
La préparation de PRP nécessite un prélèvement sanguin, qui est centrifugé pour séparer le plasma pauvre en plaquette (PPP,5%) en surface, le plasma riche en plaquette et en fibrinogène (PRP, 40%) au milieu, des granulocytes et des leucocytes au fond du tube (55%). Le séparateur cellulaire permet d’augmenter la concentration en plaquettes et en facteurs de croissance contenus dans leurs alpha- granules de 200 à 600%. Selon le matériel utilisé et la simple ou double centrifugation, la composition du PRP peut être variable en termes de concentration de plaquettes et de facteurs de croissance ; il ne doit contenir ni granulocytes, ni leucocytes et ne doit pas être coagulé.
 
Certains utilisent un activateur (thrombine bovine ou chlorure de calcium) permettant la gélification du concentré plaquettaire par la polymérisation du fibrinogène, qui constituera une trame de fibrine aux propriétés hémostatiques et adhésives particulièrement intéressantes dans les indications chirurgicales. Par ailleurs l’activation permettrait une libération plus lente et plus prolongée des facteurs de croissance. La thrombine bovine a été abandonnée en raison des risques de coagulopathie auto-immune qu’elle provoque.
L’utilisation d’un anesthésique local avant l’injection du PRP n’est pas recommandée par la majorité des auteurs, il modifierait le pH local, hors le PRP est très ph-dépendant.
 
Le plasma concentré en plaquettes est ensuite réinjecté dans la zone pathologique. Ces plaquettes libèrent des facteurs de croissance en grand nombre, permettant la cicatrisation des tissus lésés en stimulant les cellules souches locales, et réduisent inflammation et hémorragie. L’hypothèse physiopathologique est que ce sont  le TGF β (transforming growth factor β) et le bFGF (basic fibroblast growth factor) qui agissent comme des médiateurs humoraux pour déclencher la cascade de la cicatrisation . D’autres facteurs interviennent dans la prolifération, la différenciation et la migration cellulaires ou encore dans l’angiogénèse, comme le PDGF (platelet-derived growth factor), le ECGF (endothelial cell growth factor), le PD-EGF (platelet-derived epithelial growth factor), les IGF–I, II (insuline-like growth factor), le VEGF (vascular endothelial growth factor) et le ECGF (endothelial cell growth factor). Les  granules alpha des plaquettes contiennent également des molécules bios actives comme la sérotonine, l’histamine, la dopamine, les adénosines, le calcium, les catécholamines, qui jouent un rôle biologique fondamental dans les trois les phases de la réparation (inflammation, prolifération, remodelage).
De ces propriétés ont découlé un grand nombre d’indications thérapeutiques qui font l’objet de nombreuses études de validation.
 
Les publications dans l’arthrose
 
L’utilisation des concentrés plaquettaires dans l’arthrose et les chondropathies intéresse de nombreux auteurs, cherchant à préciser leur mode d’action et à comparer leur efficacité par rapport aux injections d’acide hyaluronique (AH) ou au placebo.
 
 
 
Fiz N, Pérez JC, Guadilla J, Garate A, Sánchez P, Padilla S, Delgado D, Sanchez M.
Arthrosc Tech. 2017 Jun 19;6(3):e821-e825.
 
Bennell KL, Hunter DJ, Paterson KL.
Curr Rheumatol Rep. 2017 May;19(5):24.  
 
Laver L, Marom N, Dnyanesh L, Mei-Dan O, Espregueira-Mendes J, Gobbi A.
Cartilage. 2016 Sep 1:1947603516670709.  
 
Kraeutler MJ, Garabekyan T, Mei-Dan O.
Muscles  Ligaments Tendons J. 2016 Dec 21;6(3):410-419.
 
Di Sante L, Villani C, Santilli V, Valeo M, Bologna E, Imparato L, Paoloni M,  Iagnocco A.
Med Ultrason. 2016 Dec 5;18(4):463-468.

Upchurch DA, Renberg WC, Roush JK, Milliken GA, Weiss ML.
Am J Vet Res. 2016 Sep;77(9):940-51.

Dallari D, Stagni C, Rani N, Sabbioni G, Pelotti P, Torricelli P, Tschon M, Giavaresi G.
Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):664-71.  

Ornetti P, Nourissat G, Berenbaum F, Sellam J, Richette P, Chevalier X; under  the aegis of the Osteoarthritis Section of the French Society for Rheumatology (Société Française de Rhumatologie, SFR).
Joint Bone Spine. 2016 Jan;83(1):31-6.  

Tietze DC, Geissler K, Borchers J.
Phys Sportsmed. 2014 May;42(2):27-37.
 
Battaglia M, Guaraldi F, Vannini F, Rossi G, Timoncini A, Buda R, Giannini S.
Orthopedics. 2013 Dec;36(12):e1501-8.  

Dold AP, Zywiel MG, Taylor DW, Dwyer T, Theodoropoulos J.
Clin J Sport Med. 2014 Jan;24(1):31-43.  

Civinini R, Nistri L, Martini C, Redl B, Ristori G, Innocenti M.
Clin Cases Miner Bone Metab. 2013 Jan;10(1):26-9.
 
Sanchez M, Guadilla J, Fiz N, Andia I.
Rheumatology (Oxford). 2012 Jan;51(1):144-50.  
 
Battaglia M, Guaraldi F, Vannini F, Buscio T, Buda R, Galletti S, Giannini S.
Clin Exp Rheumatol. 2011 Jul-Aug;29(4):754.  
 

Conclusion :
 
L’utilisation du PRP s’est largement répandue en traumatologie du sport depuis une dizaine d’années, comme alternative à la chirurgie ou comme adjuvant chirurgical.
Des succès, très médiatisés, chez des sportifs de haut niveau puis la suppression de la liste des substances et méthodes interdites par l’AMA fin 2010 ont fait littéralement flamber l’attrait pour cette technique.
 
En l’état actuel de nos connaissances, l’efficacité du traitement par PRP n’est plus à démontrer dans le traitement des lésions cartilagineuses, notamment pour l’arthrose du genou.
L’efficacité est globalement bonne sur le tendon patellaire, le tendon épicondylien et le fascia plantaire.
L’efficacité est difficile à apprécier sur le tendon calcanéen et la coiffe des rotateurs tant les études sont rares et de qualité médiocre.
Le guidage échographique de l’injection du PRP est essentiel dans les lésions tendineuses et musculaires.
 
Une bonne gestion de la douleur est indispensable (antalgiques, MEOPA).
L’absence d’effets secondaires et une excellente tolérance, font de l’injection de PRP, réalisée dans des conditions rigoureuses, une technique d’une grande sureté.
 
Il est indispensable de mieux connaître la composition des différents concentrés plaquettaires, de comparer leur efficacité, de préciser les protocoles thérapeutiques et de mieux définir les indications.
 
 
 
Qu'appelle-t-on synoviorthèse ?
 
Une synoviorthèse consiste à injecter dans l’articulation un produit chimique (Hexatrione) ou radioactif (Yttrium 90, Rhenium 186, Erbium 169). Elle se pratique uniquement dans la polyarthrite rhumatoïde afin de détruire le pannus synovial responsable du développement des lésions de la maladie.
L’infiltration se fait directement dans l’articulation, en contrôlant la position de l’aiguille par la radiographie ou l’échographie. L’articulation est ensuite immobilisée pendant 2 à 3 jours.
Les synoviorthèses sont efficaces dans des circonstances précises. Il faut ainsi que l’articulation présente une synovite persistante, malgré la réalisation d’une ou deux infiltrations de corticoïdes et que les dégâts radiographiques ne soient pas trop importants.

Une synovectomie qu'est-ce que c'est ?

Réaliser une synovectomie consiste à enlever chirurgicalement le pannus synovial qui est le siège d’une inflammation dont les différents traitements ne viennent pas à bout. Elle se pratique uniquement dans la polyarthrite rhumatoïde
Aujourd’hui, grâce à l’arthroscopie, ce geste est devenu beaucoup plus facile à réaliser.
Elle se réalise sous anesthésie générale ou régionale et doit être rapidement suivie d’une rééducation postopératoire.
 
 

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